输尿管软镜术是泌尿外科最常用的手术之一。现代输尿管软镜体直径小、机动性强，可为外科医生提供高质量的泌尿道图像。遗憾的是，可重复使用的输尿管镜价格昂贵，并且经常需要频繁且昂贵的维修。一次性使用的输尿管软镜现在提供与可重复使用的内窥镜相当的性能，并且在某些类别中具有优越的性能，但无需维修。它们在无菌处理和术中结构故障方面提供了额外的优势。

前言
输尿管软镜的发展彻底改变了尿结石病的治疗。现代内窥镜可以治疗除特别大结石以外的输尿管或肾脏内几乎任何位置的结石。输尿管软镜最大的优点是镜体直径小并有灵活的转动轴，然而，这也是它最大的弱点。精密的组件不仅价格昂贵，而且容易经常损坏、维修困难且昂贵，并且难以消毒。因此，在第一个可重复使用的输尿管软镜出现后不久，就出现了一次性或部分单次使用的输尿管软镜。最近，一次性使用的示波器在光学和处理方面有所改进，因此它们几乎与可重复使用的同类产品相当。由于一次性使用，一次性输尿管软镜消除了对维修和消毒的担忧。一次性使用与可重复使用的灵活范围的成本/收益分析高度依赖于机构特定的许多因素，包括病例数量、维修频率以及协商的供应和服务合同。

一、可重复使用的输尿管软镜的采购和维修成本
自从引入临床使用以来，输尿管软镜的发展需要变得尽可能小和灵活，以允许接近通用的上尿路通路并降低手术并病率。今天大多数可用的输尿管软镜的轴尺寸范围从 7 到 10fr。遗憾的是，正如 Sung 等人所证明的那样镜轴尺寸与需要维修的损坏频率之间存在反比关系。

1，昂贵的仪器
可重复使用的输尿管软镜是极其昂贵的仪器。新仪器的价格差异很大，据报道成本高达 52,000 美元和 70,000 美元。不同的可重复使用的输尿管软镜的价格可能因机构和输尿管软镜公司之间的合同以及地理位置而异。然而，推动其使用成本的并不是仪器的购买价格。输尿管软镜的修理占输尿管软性镜检查相关费用的 50%。平均维修费用从 2480 美元到 4535 美元不等。每个输尿管软镜在需要维修之前可以完成的病例数量变化很大，据报道低至 7.5和高达 79 程序。来自参与培训泌尿外科住院医师的学术中心的许多作者发表了报告，报告输尿管软镜耐久性，每次修复平均约 12 例 。相反，来自没有泌尿科实习生的专业外科中心的报告报告了 21 例更高的平均耐久性。此外，每次后续维修都会使输尿管软镜的耐用性变差。多位作者报告说，在需要下一次修复之前，一次修复可以减少多达 25% 的病例数。考虑到这些因素，分配给输尿管镜维修的每个病例的费用因机构而异，但据报道每例病例在 358 美元到 957 美元之间。

2.再处理和灭菌问题
在病例之间重新处理输尿管软镜会造成损坏并进一步增加相关的维修成本。执行此任务的人员会对维修频率和成本产生重大影响。塞明斯等人报告了他们将内镜再处理从中央无菌处理单元过渡到泌尿科或护理人员的经验。这一变化使输尿管软镜在需要维修之前可以执行的平均病例数从 10.8 件增加到 28.1 件。这随后将他们的每支输尿管软镜维修成本从 418 美元降至 120 美元。克拉莫洛夫斯基等人报告了在专门的外科中心的类似发现，该中心的再处理人员接受过专门处理输尿管镜的培训。

单次再处理有可能造成显着的内镜损坏，但许多输尿管镜在病例之间会经历多次再处理周期。输尿管镜平均每例重复处理 1.8 次，由于新发现的损坏或可见的污染，在外壳设置期间必须拒绝 12% 的输尿管软镜。同样，但潜在的更大的临床和财务问题，受污染的输尿管软镜可能是细菌或病毒在患者之间传播的载体。奥斯特德等人在 2 个中心检查了输尿管镜的无菌处理，发现所有检查的内窥镜中都有蛋白质，超过一半的血红蛋白，16 个患者准备好的输尿管软镜中有 2 个的细菌培养拭子在内窥镜经过消毒后生长有机体。这些发现的临床意义尚不清楚。然而，已经发表了受污染的输尿管镜作为疾病传播媒介的例子。例如，Chang 等人于 2013 年发表了一份报告，报告与受污染的输尿管镜相关的耐厄他培南阴沟肠杆菌传播。与此类案件的诉讼相关的潜在费用很容易超过任何范围的维护成本。

二、一次性使用输尿管软镜的演变
一次性使用输尿管软镜提供了许多潜在的优势，消除了对维修和消毒的担忧，并允许输尿管软镜将其覆盖范围扩大到没有再处理和维修设施的区域。虽然输尿管软镜仍处于相对起步阶段，但 Bagley 报告了他使用带有可重复使用手柄和一次性软性尖端的输尿管软镜的经验。然而，直到 2009 年及之后，此类设备才被广泛使用 。SemiFlex 输尿管软镜是第一个此类设备。这是一个光纤输尿管镜，带有可重复使用的手柄和带有一次性半软性轴。与可重复使用的输尿管软镜相比，已发布的对该示波器的评估表明其台式性能是可以接受的，但该输尿管软镜未能普及并最终被停产。PolyScope 是下一个进入市场的半可重复使用的输尿管软镜。它提供了一个灵活的、一次性使用的轴，带有光纤束形式的可重复使用的光学组件。输尿管软镜有一个独特的注射器状手柄，只能单向偏转 180°（图6.1）。尽管有报道称其相对于可重复使用输尿管软镜的性能足够，但它也未能在市场上站稳脚跟 。2013 年，库克医疗公司发布了 Flexor Vue。该输尿管软镜有一个 15fr 一次性护套，设计用作其自身的接入护套，带有一个灵活的尖端和一个可使用十次的手柄 。该内窥镜相对较大的直径，以及使用这种混合接入鞘/内窥镜所需的相关程序步骤的变化可能在其最终停产中发挥了作用。2015 年，波士顿科学公司（马萨诸塞州马尔堡）发布了 LithoVue，这是一种一次性数字输尿管软镜，旨在模拟可重复使用的输尿管软镜。LithoVue 具有 7.7fr 软性头端、9.5fr 轴和 3.6fr 工作通道，并允许在两个方向上至少 270′ 的尖端偏转（图6.2）。它有一个内置光源，并通过一根电缆直接插入自己的显示器从那时起，其他制造商（即 PUSEN（中国珠海）（图6.3））已经发布了外观和功能类似于可重复使用的输尿管软镜的一次性软镜。此类输尿管软镜已受到全世界泌尿科医生的好评，本章的其余部分，除非特别提及，否则将是讨论一次性输尿管软镜。

图 6.1 PolyDiagnost PolyScope

图 6.2 波士顿科学 LithoVue

图 6.3 普森PU3022a

三、比较一次性和可重复使用输尿管软镜

LithoVue 和其他类似的输尿管软镜在光学、灵活性和其他性能特征领域为可重复使用的输尿管软镜提供了近乎 1:1 的等效。戴尔等人对 LithoVue 与光纤和数字可重复使用的输尿管软镜进行了一系列比较。他们证明，相对于可重复使用的示波器，LithoVue 在空工作通道的情况下可提供高达 276度 的出色偏转，并在通道中使用 200 nm 激光光纤或 1.9fr 篮保持出色的最大偏转。光学分辨率与数字输尿管软镜Storz Flex-Xc（德国卡尔·斯托兹）相当，优于光纤输尿管软镜Wolf Cobra（德国理查德·沃尔夫）。此外，LithoVue 在仪器就位的情况下通过工作通道保持更高的冲洗液流量。将 LithoVue 与其他一次性内窥镜以及光纤和数字可重复使用内窥镜进行比较的类似研究证实，除少数例外情况外，设备之间具有相同性。德拉戈斯等人检查了许多光纤和数字可重复使用的输尿管软镜以及 LithoVue 的头端偏转特性。他们证明，与光纤内窥镜相比，所有数字内窥镜（包括 LithoVue）上的摄像头芯片所在的相对较长的不灵活头端限制了进入锐角肾盏的能力。此外，在另一份报告中，Dragos 等人表明，与可重复使用的输尿管软镜相比，聚四氟乙烯线或活检钳等硬质器械对一次性内窥镜的最大偏转损失有更大的影响。

在临床上，许多报告都针对可重复使用的输尿管软镜与 LithoVue 一次性软镜进行了评估。Usawachintachit 等进行了一项病例对照研究，将 LithoVue输尿管软镜 与奥林巴斯 URF-P6 光纤可重复使用输尿管软镜进行比较。他们证明，在临床使用中，一次性使用输尿管软镜的失败率为 4.4%，而可重复使用输尿管软镜为 7%。有趣的是，他们还发现一次性使用的内窥镜节省了大约 10 分钟的手术时间，并且围手术期并发症更少。他们假设观察到的时间差异可能是由于一次性使用输尿管软镜的简化设置（LithoVue 需要插入单根电缆，而不是光纤可重复使用范围的单独光线和相机）。并发症的减少并不容易解释。然而，并发症的差异不是继发于感染病因，也不是严重的并发症（所有 Clavien 1 级或 2 级，无论使用何种输尿管软镜）。

马格等人进行了一项前瞻性队列研究，将 LithoVue 与光纤可重复使用输尿管软镜和数字可重复使用输尿管软镜进行比较。他们报告说，在病例成功率（达到目标解剖结构的能力）、围手术期并发症、手术室时间或射线照相曝光时间方面范围之间没有差异。

鉴于一次性输尿管软镜的一次性性质，泌尿科医生一直担心是否足够耐用，以完成长时间或困难的病例。在上述参考研究中，在使用 LithoVue 完成的 68 例病例中，仅报告了一个输尿管软镜故障。此故障发生在病案的早期，被认为是由于输尿管软镜有问题，并免费更换了。此外，Doizi 等人检查了 LithoVue一次性输尿管软镜 在 40 例连续病例开始和完成时的最大偏转，时间点之间没有发现显着差异。

外科医生对这些输尿管软镜的感觉可能会引起对一次性输尿管软镜耐用性的一些担忧。一次性使用的输尿管软镜比可重复使用的输尿管软镜轻得多，这可能会让人感觉设备制作不良。然而，这实际上可能是一种优势，而不是一种损害。普罗耶蒂等人评估了许多临床可用的输尿管软镜的重量，包括数字和光纤以及一次性 (LithoVue)。一次性使用输尿管软镜是迄今为止最轻的软镜，为 277.5 克。另一方面，奥林巴斯 URF-V2 数字可重复使用输尿管软镜的重量为 942 克。输尿管镜的相对重量似乎并不重要，但正如 Ludwig 等人所证明的那样，当使用更重的范围时，需要明显更多的肌肉工作来完成标准的输尿管软镜训练任务。因此，一次性使用的输尿管软镜可以在较长的病例期间或在多个病例之后减少外科医生的疲劳，这可以提高 OR 的效率。已经使用其他减少疲劳的手术设备对此类声明进行了研究，最著名的是手术机器人。尽管他们使用时间来衡量外科医生的疲劳程度，但 Seklehner 等人证明了 OR 中的时间与较低的无石率之间存在相关性。此类研究表明，使用一次性输尿管软镜的经济影响可能远远超出设备采购和维护成本。

在撰写本文时，与 LithoVue 类似的一次性输尿管软镜（例如 Pusen PU3022）已进行了有限的已发表试验。马尔基尼等对 LithoVue 和 Pusen 输尿管软镜进行了体外比较，并注意到分辨率、冲洗流速、工作通道中仪器的偏转损失等方面的差异。其中许多差异具有统计学意义，但相对微妙，因为它们与不同制造商的可重复使用输尿管软镜之间的差异及其临床意义尚不清楚。临床上，萨尔瓦多报告了 11 例病例中的 Pusen输尿管软镜，没有发现性能缺陷。

四、对环境造成的影响

现代化的手术室会产生大量废物。这不仅会转化为医疗保健系统的成本，还会转化为环境的潜在成本。一次性使用输尿管软镜的一个问题是，在完成一个病例，会将输尿管软镜放入垃圾箱会加剧这个问题。只有一项研究试图阐明关于一次性使用输尿管软镜的这个问题。戴维斯等人检查了一次性输尿管软镜(LithoVue) 和数字可重复使用输尿管软镜 (Olympus URF-V2) 的碳足迹。估算了每个输尿管软镜的制造、维修、消毒和最终处置所需的固体废物和能源消耗，并将其转换为产生的等量 CO2。作者使用了他们自己机构的数据，包括可重复使用输尿管软镜需要维修前的平均 16 例病例和最终处置前的 180 例病例。他们报告说，一次性使用输尿管软镜平均每支产生 4.43 千克二氧化碳，可重复使用范围平均产生 4.47 千克二氧化碳。因此，当以碳足迹衡量时，一次性使用输尿管软镜的潜在环境影响似乎与可重复使用的范围相当。

五、成本分析

撇开性能问题不谈，一次性输输尿管软镜的在临床使用取决于其成本。一次性输尿管软镜的价格，只是新的可重复使用的输尿管软镜的一小部分，但作为一次性仪器，作为每种情况下的产品线，它们仍然相对昂贵。尽管如此，它们消除了与可重复使用的输尿管软镜相关的重大且不确定的维修成本，为泌尿科医生提供了一个具有一致性的输尿管软镜，就像几乎所有情况下的新性能一样，并消除了由于消毒或破损问题而延迟或取消手术病例的可能性。

遗憾的是，确定使用一次性输尿管软镜的经济影响并不是一项简单的任务。所有输尿管软镜相关服务的谈判价格从最初的输尿管软镜采购到维修成本都是可变的，而且通常是保密的。在撰写本文时，LithoVue 最常公布的价格为 1500 美元 ，这是几乎所有成本分析研究所基于的价格点。

请注意，大多数进行成本分析的中心都是学术培训中心。如前所述，可重复使用的输尿管软镜在需要维修之前可以使用的病例数量，可能取决于谁在使用输尿管软镜。因此，在不参与培训居民的中心，一次性使用输尿管软镜的成本分析差异很大。

马丁等人进行了成本效益分析，将 LithoVue 与数字输尿管软镜（Storz Flex-XC，Karl Storz，德国）进行了比较。他们检查了使用可重复使用范围完成的 160 例病例，并将这些程序的实际成本与每个病例使用一次性输尿管软镜的预计成本进行了比较，假设一次性 LithoVue输尿管软镜的固定成本为每个范围 1500 美元。他们的分析中没有包括可重复使用输尿管软镜的购买价格，因此该分析可能不适用于希望建立或升级现有输尿管镜组的中心。他们报告使用可重复使用的输尿管软镜完成的案例平均成本为 848 美元。在这个价格点上，作者得出的结论是，如果一个中心每年进行 99 次或更多的输尿管软镜检查，可重复使用的输尿管软镜是更经济的选择。

Mager 等人的类似分析报告了一次性使用输尿管软镜的适合的经济成本的手术“断点”在每年 61 到 118 例病例之间。田口等人对使用光纤可重复使用输尿管软镜 (Olympus URV-P6) 完成的病例和使用 LithoVue 完成的病例进行了微成本分析。他们的分析为每个程序的每个步骤指定了一个价格，包括一次性使用输尿管软镜的处置等步骤。分析了使用每个输尿管软镜进行的连续一周的病例。他们报告说，可重复使用输尿管软镜案例的平均成本为 2799 美元，一次性输尿管软镜案例的平均成本为 2852 美元。请注意，尽管与 Usawachintachit 等人在同一中心进行了这项研究，但该研究报告了相对较高的可重复使用输尿管软镜维修成本，每例 957 美元。例外，研究显示使用一次性输尿管软镜没有显着的 OR 时间优势。

Tosoian 等人提供了一个稍微不同的角度，其 报告说，在他们的学术中心，只要可重复使用输尿管软镜的平均维修成本保持在每支 1199 美元以下，他们就可以保持盈利。

六、选择性使用一次性使用输尿管软镜

奥齐梅克等人进行了成本分析，比较了使用光纤和数字可重复使用输尿管软镜完成的病例与使用一次 LithoVue输尿管软镜组合，来评估预计成本。类似于 Martin 等人的报告，如果他们在所有情况下都切换到一次性使用输尿管软镜，则与输尿管软镜相关的成本几乎翻了一番。然而，在检查他们的病例时，他们注意到在需要进入漏斗 – 肾盂角 < 50° 的肾下极的情况下，需要进行大部分内镜修复。作者指出，如果在这些情况下使用一次性输尿管软镜，他们机构的成本节省将是巨大的。他们假设不仅维修成本会降低，而且总病例数会增加，因为可以避免病例延误和取消，从而增加整体收入。 该报告表明，对于高容量或中等容量手术病例的中心，选择性使用一次性输尿管软镜可能会带来重大的经济优势。除了下极结石之外，还确定了其他高风险的镜体损伤病例，包括顺行输尿管镜检查和尝试对超过 2 cm 的结石进行输尿管软镜治疗。此外，凯勒等人建议改善输尿管镜偏转的某些操作会对软镜产生巨大的压力，并且只能与一次性使用输尿管软镜一起使用。例如，强制头端偏转，这是通过在软性头端完全退出接入鞘之前，迫使输尿管软镜弯曲来执行，将使输尿管软镜的偏转直径减小 66%。这允许进入角度非常陡峭的肾盏，但在输尿管软镜上产生的扭矩是常规完全弯曲的 4 倍。 莫利纳等人报告了他们在中心选择性使用一次性 LithoVue 输尿管软镜的结果。在最大结石直径超过 15 毫米或任何尺寸的结石，需要碎石治疗但位于下极，且不能轻易重新定位到上或中盏的情况下，他们使用一次性输尿管软镜碎石术。在 15 个月内，他们进行了 228 次输尿管软镜手术，其中 17 次根据他们的选择标准使用一次性输尿管软镜。他们报告说，与之前在他们中心进行的 228 例病例相比，成本节省了 52,000 多美元。这相当于每支节省约 229 美元。 从经济角度来看，疑难病例件中的输尿管软镜损坏不仅仅是一个问题。Huynh 等人 报道了两例可重复使用的输尿管软镜在手术过程中卡在患者体内的病例。一个能够通过输尿管软镜操作移除，另一个需要开放手术提取。对第二种情况下的输尿管软镜使用情况的分析表明，输尿管软镜已使用 80 多次，服务时间超过 2000 小时。输尿管软镜远端弯曲，被认为是镜体损害的起始事件。类似的发现在一份报告中得到了回应，该报告检查了可重复使用输尿管软镜修复的最常见适应症 ，以及术中输尿管撕脱伤相关机制的综述。当然，一次性使用的输尿管软镜也不能免于结构故障；然而，这些数据表明，最危险的故障可能是在多个先前病例例中使用的可重用输尿管软镜所独有的。 结论

尽管有很多证据表明一次性输尿管软镜和临床测试中几乎等同于可重复使用的输尿管软镜，而且最近的工作表明，在特定病例中使用一次性输尿管软镜可能具有经济优势，但泌尿科医生仍然认为可重复使用内镜是优越的。当然，两类输尿管软镜之间存在的差异是微妙的，难以客观衡量。例如，作者注意到 LithoVue输尿管软镜 有使图像中心“变白”的趋势，尤其是在激光激活期间。这种现象在可重复使用的数字输尿管软镜中并不明显，并且可能会随着技术的进步而改善。事实上，作者已经注意到该领域的改进，对显示器的图像处理软件进行了间隔软件改进。此外，可能会限制他们通过狭窄的输尿管进入的能力。尽管如此，使输尿管软镜承受最大压力并因此最有可能使一次性输尿管软镜保持经济优势的最困难病例，通常是大多数泌尿科医生会选择使用其性能最高的输尿管软镜的病例。

随着输尿管软镜的不断发展，一次性使用输尿管软镜可能会克服这一性能障碍。数字成像技术将继续改进，使输尿管软镜并变得更小、更便宜，从而实现颧作时可获取更灵活、更清晰的软镜。来自多个供应商的新的一次性输尿管软镜将进入市场，减少验证，和/或提高输尿管软镜性能。当前的可重复使用输尿管软镜制造商很可能要么加入一次性使用市场，要么创新方法来降低维修成本。幸运的是，如果我们以激光光纤、取石篮和许多其他内窥镜工具的发展为例，这些变化可能会通过降低无法获得维修或再处理设施的低容量中心的成本来增加世界各地输尿管软镜的可用性。

来源：智慧医械